EMC対策製品レンタル申込フォーム

以下よりお申し込み頂くと、レンタル予約受付いたします。受付後、弊社より見積書をメールにて送付した上、 担当者よりお電話またはメールにて詳細をご案内いたします。

※は必須項目です。

会社名/部署
部署:
お名前
 全角で入力
フリガナ
 全角で入力
ご住所
郵便番号:

(郵便番号の入力で住所が自動入力されます)
ご住所:
町名以下、番地:
以降のご住所:
お電話番号
メールアドレス  半角で入力
メールアドレス(確認)  半角で入力
初めてのご利用ですか? 

 

 

レンタルを希望する製品

レンタル希望期間
第1希望:  ~
第2希望:  ~
第3希望:  ~

 

※ボックス内クリックでカレンダーが表示されます

レンタル物件補償特約
加入すると(レンタル料の10%)レンタル物件の滅失・毀損の賠償を免れます。

 レンタル物件補償特約 

 

その他お問い合わせ内容
■ 弊社製品を知ったきっかけ

下記書面をご確認頂けましたら、チェックを付けて下さい。

お申込前の確認書類

 レンタル約款 

 

右項目をチェックしてください

 ページTOPへ

copyright© Medical-aid. All rights reserved.